FDA não interveio para conter prescrições arriscadas de fentanil

CréditoBryan Anselm para o New York Times
CréditoBryan Anselm para o New York Times

A filha de Deborah Fuller, Sarah, precisou de medicação para dor após dois acidentes de carro e um diagnóstico de fibromialgia. Ela recebeu um poderoso opioide destinado a pacientes com câncer e morreu meses depois com níveis sanguíneos extremamente altos de fentanil. CréditoBryan Anselm para o New York Times

 

FDA não interveio para conter prescrições arriscadas de fentanil

02|08|2018

Poderosas drogas contra as dores do câncer foram dadas a pacientes com outras condições que não podiam tolerá-las. Um programa para conter a prática foi executado por empresas que vendem as drogas.

Uma classe de fentanil de ação rápida, aprovada apenas para pacientes com câncer e alta tolerância a opioides, tem sido prescrita com frequência para pacientes com dores nas costas e enxaquecas, o que os coloca em alto risco de overdose e morte acidental, segundo documentos coletados pela FDA.

A FDA estabeleceu um programa de supervisão de distribuição em 2011 para conter o uso inadequado de medicamentos perigosos, mas encarregou a execução do programa a um grupo de empresas farmacêuticas que fabricam e vendem as drogas.

Algumas das empresas foram processadas por promover ilegalmente outros usos para os medicamentos e, em um caso, subornar os médicos para prescreverem doses mais altas.

Cerca de 5.000 páginas de documentos, obtidas por pesquisadores da Escola Bloomberg de Saúde Pública Johns Hopkins através da Lei de Liberdade de Informação e fornecidas ao The New York Times, mostram que a FDA tinha dados mostrando que a chamada prescrição off-label era generalizada, mas as autoridades pouco fizeram para intervir.

“Se qualquer opiáceo fosse regulado com rigor, seria isso”, disse Andrew Kolodny, pesquisador de políticas de opiáceos da Universidade Brandeis, que não participou da investigação. “Eles tinham a raposa guardando o galinheiro, as pessoas estavam se prejudicando – e a FDA ficou acomodada e enquanto isso acontecia”.

Autoridades da FDA disseram que revisaram evidências indicando que muitos pacientes que não tinham câncer receberam as drogas. Mas elas disseram que dados parciais de várias partes interessadas – pesquisas com prescritores, reclamações de seguros e relatórios do setor – dificultam a avaliação do dano potencial aos pacientes pela agência.

“A informação que temos não é muito boa, mas parece indicar que as pessoas que não são pacientes de câncer estão recebendo isso e as pessoas que não são tolerantes aos opiáceos estão recebendo também”, disse Janet Woodcock, diretora do Centro de Avaliação de Medicamentos e Pesquisa na FDA, disse em uma entrevista.

“Houve um tremendo debate com as empresas sobre como obter melhores informações.”

Os documentos mostram que a FDA tinha visto evidências sugerindo altas taxas de prescrição off-label dos fentanil, entre outras questões.

A classe das drogas – sprays de fentanil de absorção rápida, comprimidos e pastilhas chamados TIRFs (para fentanil transmucoso de liberação imediata) – contém um narcótico até 50 vezes mais forte que a heroína e até 100 vezes mais forte que a morfina. Exemplos incluem o Actiq e o Fentora, fabricados pela Cephalon e Subsys, fabricados pela Insys Therapeutics.

A FDA começou a aprovar as drogas para uso fora dos hospitais em 1998 para tratar pacientes com câncer com dor “de avanço” – súbitas e agudas dores de dor que ultrapassam até mesmo um regime de tratamento de vinte e quatro horas por dia de outros opioides.

Mas para as pessoas que tomam as drogas, é vital manter um regime permanente: sem ela, a tolerância dos pacientes a elas diminui e as pessoas correm o risco de overdose acidental, depressão respiratória e morte.

Para restringir as drogas perigosas apenas a pacientes com câncer “tolerantes aos opioides”, a FDA estabeleceu em dezembro de 2011 um programa de segurança, chamado avaliação de risco e estratégia de mitigação, para um consórcio de fabricantes TIRF.

O programa exigia que os médicos passassem por treinamento para prescrever TIRFs e assinar um formulário dizendo que entendiam que prescrever a outros pacientes poderia ser perigoso.

Para administrar o programa, o consórcio contratou a McKesson, uma grande distribuidora nacional que fornece medicamentos, incluindo TIRFs, a varejistas farmacêuticos.

Em um comunicado, McKesson disse que estava fazendo seu trabalho como um administrador terceirizado do programa e observou que seus requisitos foram “desenvolvidos em conjunto pelos fabricantes e pela FDA, com a aprovação final a cargo da FDA. McKesson administra o programa de acordo com os requisitos da FDA.

O programa de segurança será discutido em uma reunião de um comitê consultivo da FDA na sexta-feira, e os pesquisadores da Johns Hopkins apresentaram um testemunho escrito.

Em um comunicado, a Insys Therapeutics disse esperar pela sessão e “continuar a trabalhar com a FDA para fortalecer o programa para garantir que os recebam apenas pacientes com câncer, adulto, tolerantes a opioides e com dores do câncer sejam indicados para essa classe especial e altamente regulamentada de medicamentos”.

As vendas do TIRF são lucrativas: uma receita por uso mensal pode custar mais de US $ 30.000.

O Dr. Woodcock disse que um programa de supervisão mais rigoroso seria “extremamente oneroso” e que o dano causado pelas drogas é difícil de medir, já que “todas as drogas têm riscos e causam danos”.

Com dor nas costas crônica depois dois acidentes de carro e um diagnóstico de fibromialgia, Sarah Fuller, 31 anos, precisava de medicação para dor.

Ela agendou sua consulta médica para janeiro de 2015, um dia em que seu pai deixou o emprego de padeiro para acompanhá-la. Eles se encontraram com um médico – e, inesperadamente, um representante de vendas da Insys, fabricante da Subsys, um spray narcótico usado sob a língua.

“Em nenhum momento nos disseram que essa droga era para pacientes com câncer em estado terminal”, disse a mãe, Deborah Fuller. “Ela tinha total confiança nos médicos. Não sei como eles colocam a cabeça no travesseiro à noite.”

Fuller disse que sua filha esperava que a medicação lhe permitisse ser voluntária em casas de repouso com seu cão, Roxy. Mas 14 meses depois, o noivo de Sarah a encontrou morta em seu quarto.

O fentanil no sangue dela estava entre 15 e 20 vezes acima do nível apropriado, de acordo com um relatório de toxicologia.

Os documentos da FDA obtidos por pesquisadores incluíram uma pesquisa do grupo da indústria em 2013, na qual quase 40% dos prescritores do TIRF disseram ter usado o medicamento para tratar a dor crônica em pacientes que não tinham câncer, como a paciente Fuller.

Na pesquisa, 42% dos farmacêuticos afirmaram que as drogas eram apropriadas para essas doenças.

Em outra pesquisa, três anos depois, em fevereiro de 2017, quase um em cada cinco prescritores TIRF (18%) e quase um em dois pacientes (48%) disseram acreditar, erroneamente, que os medicamentos foram formalmente aprovados pelo FDA para tratar outras doenças, além do câncer.

Pouco mais da metade dos pacientes tiveram prescritos  os medicamentos, ainda que não tivessem tomando um regime de opioide 24 horas por dia e, portanto, eram suscetíveis a uma overdose acidental, de acordo com uma análise de pedidos de plano de saúde comercial para mais de 25.000 pacientes pelo grupo da indústria em 2016. Uma análise de acompanhamento teve um resultado semelhante.

Na verdade, em um esforço para abordar “a preocupação com o acesso dos pacientes”, o grupo industrial em 2013 tomou medidas para facilitar a prescrição aos pacientes sem tolerância aos opioides. O grupo removeu o  texto que tinha função protetora no formulário de concordância obrigatória entre o médico e o atestado  ao “paciente é tolerante aos opiáceos” e, em vez disso, exigiu ao prescritor apenas para indicar que “eu entendo” o significado da tolerância aos opiáceos.

A forma também foi alterada para omitir uma cláusula que exigia que os pacientes afirmassem que já estavam usando um regime de opioide 24 horas por dia.

“Não está aberto para debate que o risco dessas drogas entre pacientes que não têm tolerância é inaceitavelmente alto. É bastante claro”, disse o Dr. Caleb Alexander, um médico co-diretor do Centro de Segurança e Eficácia de Medicamentos da Johns Hopkins e liderou a pesquisa sobre os documentos.

De acordo com um memorando interno da FDA, a agência e o grupo da indústria realizaram várias teleconferências em 2017 para discutir planos para estudar eventos adversos em pacientes que não eram tolerantes aos opiáceos, bem como envenenamentos acidentais de crianças.

Com as empresas “subvertendo ativamente” o programa de supervisão e segurança, a FDA tinha autoridade para exigir uma reforma substancial do mesmo, disse o Dr. Joshua M. Sharfstein, ex-vice-comissário principal da agência agora na Johns Hopkins, que revisou os documentos.

A agência poderia ter aprimorado os programas de treinamento e os formulários de acordo com o prescritor, disse ele, ou investigado os prescritores. No mínimo, ele e outros pesquisadores disseram que a agência poderia ter divulgado os dados do programa.

“Com pouca transparência e responsabilidade, os formuladores de políticas e os pacientes ficam adivinhados”, disse Alexander. “Isso tudo poderia ter saído anos atrás.”

Scott Gottlieb, o comissário da FDA, disse em um comunicado: “Estamos levando a questão de como nós administramos o uso seguro desses produtos para o nosso comitê consultivo, para trazer transparência ao que sabemos sobre o quão bem essas ações de segurança pós-mercado programas estão trabalhando e para obter seus conselhos sobre como poderíamos fortalecer essas restrições para melhor proteger os pacientes. ”

A FDA adotou uma abordagem de mãos livres no passado. A agência encarregou a Purdue Pharma no início dos anos 2000 de liderar um programa de gerenciamento de risco para o OxyContin, seu próprio produto.

Em 2007, a empresa se declarou culpada e pagou mais de US $ 600 milhões em multas relacionadas a marketing enganoso.

Quando o analgésico narcótico tramadol foi aprovado pelo FDA em 1995, ele permitiu que Ortho-McNeil, da Johnson & Johnson, financiasse um comitê de direção para monitorar o abuso de drogas em vez de classificar o medicamento como substância controlada.

Após duas décadas de abuso, o tramadol foi reclassificado como substância controlada em 2014.

Nos últimos anos, as empresas farmacêuticas enfrentaram ações legais por divulgarem falsamente TIRFs. A Cephalon pagou mais de US $ 400 milhões em multas por falsificação de seus produtos, incluindo suas pastilhas TIRF, chamados Actiq, para tratar enxaquecas.

O dono da Insys Therapeutics, que faz a Subsys – e cinco médicos prescritores – foi acusado em um esquema de suborno para aumentar a prescrição off-label. McKesson, o distribuidor, pagou um acordo de US $ 150 milhões por não reportar pedidos suspeitos de opiáceos.

Carolyn Markland de Jacksonville, Flórida, queria ser capaz de levantar seus netos, apesar de uma doença degenerativa da coluna vertebral.

Seu médico prescreveu uma dose de Subsys para ela em julho de 2014. Markland sofreu distúrbios respiratórios na manhã seguinte e morreu de toxicidade por drogas, de acordo com documentos judiciais.

Joey Caltagirone, da Filadélfia, receitou seu primeiro dos quase 6.000 pastilhas Actiq para enxaqueca em 2005, aos 30 anos. Ele desenvolveu um vício duradouro, prescreveu metadona para reduzi-lo e morreu de toxicidade por metadona em 2014, segundo registros do tribunal.

Deborah Fuller, a mãe de Sarah, ainda está lutando contra a perda de sua filha.

“Se ela tivesse morrido de doença, eu não estaria tão bravo”, disse ela. “Mas sabendo como ela morreu – e a manipulação que aconteceu – fico com raiva. Eu simplesmente não sei o que fazer com toda essa raiva.

Fonte: NYT